Η έλλειψη οξυγόνου μέσα στο νερό της λίμνης Κορώνειας και η μικρή ποσότητα νερού μέσα στη λεκάνη απορροής, ευνόησαν τη δημιουργία της τοξίνης της αλλαντίασης, από την οποία μολύνθηκαν και πέθαναν, το τελευταίο διάστημα, ψάρια και χιλιάδες πουλιά που έβρισκαν καταφύγιο στη λίμνη.
Τα παραπάνω προκύπτουν από τις τοξικολογικές εξετάσεις που έγιναν σε εργαστήρια της Ελλάδας και Αγγλίας, σε δείγματα που περισυνελέγησαν από την «άρρωστη» λίμνη.
Όσον αφορά στα μέτρα που πρέπει να ληφθούν προκειμένου να θεραπευτεί η λίμνη αυτά αναμένεται να αποφασιστούν αύριο το πρωί σε ευρεία σύσκεψη που θα πραγματοποιηθεί στη νομαρχία Θεσσαλονίκης. Στη σύσκεψη, την οποία συγκάλεσε ο αρμόδιος αντινομάρχης Περιβάλλοντος, Γ. Μπίκος, θα συμμετέχουν ειδικοί επιστήμονες και εκπρόσωποι αρμόδιων φορέων του Λαγκαδά και της Θεσσαλονίκης.
Σύμφωνα με τον κ. Μπίκο, «το εργαστήριο της Αγγλίας κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η αιτία της μαζικής θανάτωσης των πουλιών είναι το βακτήριο clostridium botulinum και ουσιαστικά επιβεβαίωσε αυτό που είχαν εκτιμήσει πρώτοι οι δασολόγοι-θηραματολόγοι της Κυνητετικής Ομοσπονδίας Μακεδονίας-Θράκης, οι οποίοι προχώρησαν άμεσα στην ανάληψη συγκεκριμένων δράσεων για τον περιορισμό των συνεπειών.
Ωστόσο ο διευθυντής του Κέντρου Κτηνιατρικών Ιδρυμάτων Θεσσαλονίκης, Παναγιώτης Στεφάνου τονίζει ότι λόγω της μικρής ποσότητας ορού που εστάλη στα εργαστήρια δεν έχει γίνει ακόμη γνωστός ο τύπος της τοξίνης που προκάλεσε το πρόβλημα.
mpa.gr
Επιδημία αλλαντίασης των πτηνών είχε σκοτώσει 71 πλαταλέες μαυρομύτες (χουλιαρομύτες) στην Ταϊβάν από ττο Δεκέμβριο του 2002. Αυτός ο αριθμός είναι περισσότερο από το 7% του παγκόσμιου πληθυσμού των 969 πουλιών, σύμφωνα με την BirdLife International. Η επιδημία εμφανίστηκε σε μία περίοδο ασυνήθιστα θερμού χειμώνα. Η αλλαντίαση των πτηνών προκαλήθηκε από μια υδροδιαλυτή τοξίνη που παράγεται από το βακτήριο Clostridium botulinum (σε αυτήν την περίπτωση, το στέλεχος C).
ΑΛΛΑΝΤΙΑΣΗ
ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΚΑΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Η τοξίνη της αλλαντίασης παράγεται σε ειδικές συνθήκες από το κλωστηρίδιο της αλλαντίασης (Clostridium botulinum), το οποίο είναι ένα σπορογόνο βακτήριο που Βρίσκεται συχνά στο έδαφος. Είναι η πιο τοξική ουσία στη φύση. Η θανατηφόρος δόση εκτιμάται στο 1 ng/kg μετά από ενδοφλέβια χορήγηση και στα 3ng/kg μετά από εισπνοή.
Η τοξίνη αυτή προκαλεί στον άνθρωπο μία αρκετά σπάνια νευροπαραλυτική συνδρομή, η οποία συνήθως συναντάται μετά από κατανάλωση χαλασμένης τροφής. Τα τελευταία χρόνια η τοξίνη της αλλαντίασης χρησιμοποιείται σε ποικίλες εφαρμογές από τους πλαστικούς χειρουργούς και δερματολόγους για την εξάλειψη ρυτίδων στο πρόσωπο και το λαιμό (Botox) και για τη θεραπεία μυϊκών σπασμών (π.χ. βλεφαρόσπασμος ή σπαστική παραπληγία ή τετραπληγία).
Λόγω της εξαιρετικά μεγάλης τοξικότητας της, η τοξίνη της αλλαντίασης ήταν από τους πρώτους παράγοντες που εξετάστηκαν για πιθανή χρήση ως βιολογικό όπλο. Στην Αμερική, Αγγλία και Γερμανία υπάρχουν πληροφορίες ότι υπήρχαν προγράμματα οπλοποίησης της τοξίνης κατά τη διάρκεια και μετά τον Β’ Παγκόσμιο Πόλεμο. Το 1990 στο Τόκιο της Ιαπωνίας η θρησκευτική οργάνωση Aum Shin Rikyo, προσπάθησε τρεις φορές να διασπείρει την τοξίνη με τη μορφή αερολύματος, χωρίς όμως επιτυχία.
Για τους ίδιους λόγους η τοξίνη της αλλαντίασης αποτελεί έναν εξαιρετικά επικίνδυνο παράγοντα βιολογικής τρομοκρατίας. Η μόλυνση παραδείγματος χάριν ευρέως καταναλούμενης τροφής με την τοξίνη της αλλαντίασης θα μπορούσε να προκαλέσει θανάτους σε μεγάλη γεωγραφική περιοχή, ακόμα και επιδημίες σε διεθνές επίπεδο. Από την άλλη πλευρά η μετατροπή της ουσίας σε αερόλυμα μπορεί να αποβεί ομοίως θανατηφόρος. Συγκεκριμένα έχει βρεθεί ότι μπορεί να εξουδετερώσει ή να προκαλέσει το θάνατο του 10% των ανθρώπων που βρίσκονται σε ακτίνα 500 μέτρων, κατά τη φορά του ανέμου.
Η ανταπόκριση σε ένα τέτοιο σενάριο θα απαιτήσει μεγάλης κλίμακας κινητοποίηση εξειδικευμένου προσωπικού και των δυνατοτήτων των μονάδων εντατικής θεραπείας.
Το κλωστηρίδιο της αλλαντίασης (Clostridium botulinum) είναι ένα μεγάλο Gram θετικό, αυστηρώς αναερόβιο βακτήριο, το οποίο σχηματίζει έναν υποτελικό σπόρο. Οι σπόροι αυτοί βρίσκονται στο έδαφος και σε θαλάσσια ιζήματα σε όλο τον κόσμο. Έχουν περιγραφεί τέσσερις ομάδες του κλωστηριδίου της αλλαντίασης και επτά διαφορετικοί αντιγονικοί τύποι νευροτοξίνης, Α έως G.
Ανθρώπινη νόσο προκαλούν συνήθως οι τοξίνες τύπου Α, Β, Ε και σπάνια η F, ενώ οι C και D προκαλούν κυρίως νόσο στα ζώα. (Ο τύπος C προκάλεσε τη θανάτωση των πτηνών και ψαριών της Κορώνειας)
Η τοξίνη τύπου Α συναντάται συχνότερα στη δύση, ενώ η τύπου Β είναι συνηθέστερη στην ανατολή και η τύπου Ε σχετίζεται συνήθως με θαλασσινά και ψάρια.
Η αλλαντίαση δε μεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο.
ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
Όπως αναφέρθηκε, η αλλαντίαση είναι μια νευροπαραλυτική νόσος και οι κλινικές της μορφές, ανάλογα με τον τρόπο μόλυνσης διακρίνονται σε τροφογενή ή υδατογενή, τραυματική, βρεφική, γαστρεντερική και από εισπνοή (αναπνευστική).
Τροφογενής και Υδατογενής
Και οι δύο αυτοί τύποι προκαλούνται από την κατάποση προσχηματισμένης τοξίνης μέσα σε τρόφιμο ή νερό. Σε φυσιολογικούς ενήλικες μικρές ποσότητες σπόρων που βρίσκονται σε φρέσκα λαχανικά όπως π.χ. μανιτάρια, δεν προκαλούν Βλαπτικές επιδράσεις. Οι περισσότερες περιπτώσεις τροφικής δηλητηρίασης, εμφανίζονται μετά τη λήψη κρέατος, ψαριών και λαχανικών (π.χ. φασολάκια, σπαράγγια, παντζάρια, καλαμπόκι), συνήθως με τη μορφή κονσέρβας φτιαγμένης στο σπίτι. Η τροφή μολύνεται πριν τη διαδικασία συντήρησης της, τα βακτήρια βλαστάνουν και αναπαράγονται σε αναερόβιες συνθήκες και παράγουν την τοξίνη. Στην περίπτωση του νερού, η ηθελημένη μόλυνση της παροχής με τοξίνη της αλλαντίασης εξετάζεται σαν πιθανό σενάριο τρομοκρατικής ενέργειας. Η τοξίνη αδρανοποιείται σε περίπου 20 λεπτά από το χλώριο, που περιέχει το νερό, στις περιοχές όπου γίνεται αυτή η επεξεργασία.
Τραυματική
Εμφανίζεται σε τραύματα που έχουν επιμολυνθεί με τους σπόρους του κλωστηριδίου της αλλαντίασης που βρίσκονται στο έδαφος, οι οποίοι βλαστάνουν και παράγουν την τοξίνη in vivo. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί μετά από τη χρήση μολυσμένων βελονών, σε χρήστες ενδοφλεβίων ουσιών.
Γαστρεντερική
Κατά παρόμοιο τρόπο με τη βρεφική, η μορφή αυτή εμφανίζεται μετά τον αποικισμό της γαστρεντερικής οδού με το κλωστηρίδιο της αλλαντίασης και την παραγωγή της τοξίνης in vivo.
Αναπνευστική
Η μορφή αυτή της αλλαντίασης είναι εξαιρετικά σπάνια και εκτός από πειράματα σε ζώα έχει αναφερθεί μόνο μία φορά στη βιβλιογραφία (ατύχημα σε βιολογικό εργαστήριο με έκθεση τριών εργαζομένων).9 Ωστόσο, θα μπορούσε να συμβεί μετά από ηθελημένη απελευθέρωση τοξίνης στα πλαίσια μιας τρομοκρατικής ενέργειας
Οι τοξίνες της αλλαντίασης είναι πρωτεϊνικής φύσεως, έχουν κατά προσέγγιση 150.000 Daltons μοριακό βάρος και προκαλούν τις ίδιες επιδράσεις, είτε εισπνευστούν είτε καταποθούν. Όταν καταποθούν, οι τοξίνες απορροφούνται από το δωδεκαδάκτυλο και τη νήστιδα, εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος και τελικά εγκαθίστανται στις περιφερικές χολινεργικές συνάψεις. Η τοξίνη δρα στο επίπεδο της νευρο-μυϊκής σύναψης στους προσυναπτικούς νευρώνες, παρεμποδίζοντας την απελευθέρωση ακετυλοχολίνης και κατά συνέπεια παραλύοντας το κινητικό σύστημα και προκαλώντας δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος
Ο χρόνος μέχρι την εμφάνιση των συμπτωμάτων εξαρτάται από τον τύπο και τη δόση της τοξίνης. Συνήθως τα συμπτώματα εμφανίζονται σε διάστημα μεταξύ 2 -72 ωρών (2 ώρες- 10 ημέρες). Η εμφάνιση των συμπτωμάτων μετά από έκθεση σε αερόλυμα είναι ταχύτερη (πιθανόν λιγότερο από 1 ώρα μετά την έκθεση).
Γαστρεντερικά συμπτώματα εμφανίζονται στην τροφογενή, υδατογενή και γαστρε-ντερική μορφή της αλλαντίασης. Συγκεκριμένα παρουσιάζονται ναυτία, εμετός και διάρροια που ακολουθείται από δυσκοιλιότητα, ιδιαίτερα στην τροφογενή αλλαντίαση. Σε περίπτωση όμως κατάποσης μεγάλων ποσοτήτων τοξίνης μπορεί να εμφανιστούν μόνο νευρολογικά συμπτώματα και να απουσιάζουν αυτά από το γαστρεντερικό.
Τα νευρολογικά συμπτώματα δε σχετίζονται με την οδό εισόδου της τοξίνης. Είναι πιθανόν να εμφανιστούν ταχύτερα μετά από εισπνοή της τοξίνης, εξαρτώνται όμως από την συνολική δόση. Πρόκειται για κατιούσα συμμετρική χαλαρή παράλυση, η οποία ξεκινά πάντοτε από το κεφάλι και χαρακτηρίζεται από:
προσβολή των πυρήνων των κρανιακών νεύρων με εμφάνιση διπλωπίας, βλεφαρόπτωσης, παράλυσης του προσωπικού νεύρου, δυσφωνία, δυσφαγία και δυσαρθρία.
αδυναμία και παράλυση των μυών του τραχήλου και των άνω άκρων, των αναπνευστικών μυών και των μυών των κάτω άκρων
η παράλυση των αναπνευστικών μυών οδηγεί σε αναπνευστική ανεπάρκεια η οποία χωρίς μηχανική υποστήριξη της αναπνοής μπορεί να αποβεί θανατηφόρα
σε μερικές περιπτώσεις η αναπνευστική ανεπάρκεια μπορεί να συμβεί πριν την εμφάνιση των οφθαλμικών διαταραχών και της αδυναμίας των κάτω άκρων
απουσία πυρετού, απουσία αισθητικών διαταραχών, ο ασθενής βρίσκεται σε εγρήγορση
Λόγω της προσβολής του αυτόνομου νευρικού συστήματος είναι δυνατό να εμφανιστούν: ξηροστομία, μυδρίαση και δυσλειτουργία του κυκλοφορικού, του γαστρεντερικού και του ουροποιητικού συστήματος. Τα εν τω βάθει αντανακλαστικά διατηρούνται, όπως επίσης και αυτό του εμετού (gagging).
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η κλινική διάγνωση είναι εύκολη όταν υπάρχουν σαφή κλινικά συμπτώματα νευρομυικής παράλυσης και η κλινική υποψία. Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να είναι ενημερωμένοι για την πιθανότητα εμφάνισης κρουσμάτων με αλλαντίαση.
Οποιοδήποτε υγιές άτομο εμφανίσει αιφνιδίως:
• κατιούσα συμμετρική χαλαρή παράλυση,
• με απουσία πυρετού και αισθητικών διαταραχών και
• με χαρακτηριστική προσβολή των πυρήνων των κρανιακών νεύρων (διπλωπία, δυσφαγία, δυσαρθρία, δυσφωνία)
• σε χρονικό διάστημα από 2 ώρες-8 ημέρες,
θα πρέπει να θεωρείται πιθανό κρούσμα και να διερευνάται ανάλογα.
Ωστόσο συνήθως οι πρώτες περιπτώσεις κάθε επιδημίας διαγιγνώσκονται αργά ή δε διαγιγνώσκονται, με αποτέλεσμα να αναφέρεται σαφώς στη βιβλιογραφία ότι οι πρώτες αυτές περιπτώσεις έχουν υψηλότερη θνητότητα
Η διαφορική διάγνωση της αλλαντίασης περιλαμβάνει το σύνδρομο Guillain-Barre, τη μυασθένεια Eaton Lambert καθώς και τη myasthenia gravis, ιδιαίτερα σε μυασθενική κρίση. Επίσης η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει παράλυση από ακάρεα και δηλητηρίαση από μαγνήσιο ή υπερμαγνησιαιμία.
Οι συνήθεις αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις καθώς και η εξέταση του ΕΝΥ είναι φυσιολογικές. Στο ηλεκτρομυογράφημα (ΗΜΓ) παρατηρείται φυσιολογική ταχύτητα μετάδοσης του νευρικού ερεθίσματος, ενώ σε 85% των περιπτώσεων εμφανίζεται ελάττωση του δυναμικού της μυϊκής απάντησης, παρ όλο που αυτό δε συμβαίνει με όλες τις μυϊκές ομάδες. Επανειλημμένα νευρικά ερεθίσματα στις υψηλές συχνότητες (> 20 Hz) μπορεί να προκαλέσουν τελικά μερική μυϊκή απάντηση, αλλά τονίζεται ότι η διαγνωστική αυτή εξέταση είναι επώδυνη και θα πρέπει να γίνεται μόνο στις περιπτώσεις που η αλλαντίαση ή το σύνδρομο Eaton-Lambert θεωρούνται πολύ πιθανές διαγνώσεις.
Η εργαστηριακή διάγνωση έγκειται στην απομόνωση και ταυτοποίηση των νευροτοξινών από τον ορό του αίματος ή από άλλα δείγματα όπως είναι τα κόπρανα, το γαστρικό υγρό, τα εμέσματα και η ύποπτη τροφή. Αξίζει να σημειωθεί ότι πιθανόν η τοξίνη σε μορφή αερολύματος, είναι δύσκολο να ταυτοποιηθεί στον ορό του αίματος ή στα κόπρανα, μπορεί όμως να ανιχνευθεί με την τεχνική της ELISA στις ρινικές και βρογχικές εκκρίσεις, για 24 ώρες μετά την εισπνοή.
Εργαστηριακή εξέταση αναφοράς θεωρείται ακόμα η Βιολογική μέθοδος με πειραματόζωα, η Βασική αρχή της οποίας είναι η εξής: ορός του ασθενούς, που λαμβάνεται πριν από τη χορήγηση της αντιτοξίνης εγχύεται ενδοπεριτοναϊκά σε ποντίκι, το οποίο εμφανίζει τα συμπτώματα της νόσου και καταλήγει. Άλλα ποντίκια στα οποία έχει γίνει ένεση του κατάλληλου αντιορρού αποτελούν την ομάδα ελέγχου και επιβιώνουν μετά την έγχυση, επιτρέποντας έτσι την ταυτοποίηση της τοξίνης.
Επίσης πύον από την ύποπτη δερματική βλάβη ή τεμάχιο ιστού, γαστρικό υγρό και κόπρανα μπορούν να καλλιεργηθούν σε αναερόβιες συνθήκες για C botulinum.5&
Τελευταία υπάρχουν αναφορές για τη χρήση της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμε-ράσης (PCR) για την έγκαιρη ανίχνευση της τοξίνης σε τρόφιμα, νερό και ορό ασθε-
νών.13’14
Στην Ελλάδα υπάρχουν περιορισμένες δυνατότητες διάγνωσηςτης αλλαντίασης και ταυτοποίησης της τοξίνης στα πλαίσια του Εθνικού Εργαστηριακού Δικτύου Απάντησης στη Βιοτρομοκρατία.
ΟΡΙΣΜΟΣ ΚΡΟΥΣΜΑΤΟΣ
Στα πλαίσια του Δικτύου Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Ελέγχου Μεταδοτικών Νοσημάτων, το οποίο λειτουργεί στην Ευρωπαϊκή Ένωση από το 1998 (CD 2119/98/EC), έχουν γίνει αποδεκτοί από όλα τα κράτη μέλη συγκεκριμένοι ορισμοί κρουσμάτων για την επιδημιολογική δήλωση και διερεύνηση διαφόρων νόσων, μέσα στις οποίες ανήκει και η αλλάντίαση. Η κλινική περιγραφή, τα εργαστηριακά κριτήρια για τη διάγνωση και οι ορισμοί των κρουσμάτων παραθέτονται εδώ.
Κλινική Περιγραφή
Κλινική εικόνα η οποία είναι συμβατή με αλλαντίαση:
• συμπτώματα από προσβολή των πυρήνων των κρανιακών νεύρων (διπλωπία, δυσφαγία, δυσαρθρία, δυσφωνία) και
• συμμετρική κατιούσα παράλυση, η οποία μπορεί να εξελιχθεί ραγδαία.
Εργαστηριακά κριτήρια για τη διάγνωση
• ανίχνευση της τοξίνης της αλλαντίασης στον ορό, τα κόπρανα, το περιεχόμενο του στομάχου ή την τροφή του ασθενούς
• ανίχνευση του κλωστηριδίου της αλλαντίασης στα κόπρανα
Πιθανό κρούσμα
Κλινική εικόνα συμβατή με αλλαντίαση, με ύπαρξη επιδημιολογικού συσχετισμού περιπτώσεων
Επιβεβαιωμένο Κρούσμα
Κλινική εικόνα συμβατή με αλλαντίαση, η οποία έχει επιβεβαιωθεί και με εργαστηριακά ευρήματα.
Η αιφνίδια εμφάνιση μεγάλου αριθμού ασθενών σε μία περιοχή με οξεία νευροπαρα-λυτική συνδρομή, χωρίς πυρετό, η οποία παρουσιάζει επίσης μεγάλη θνητότητα, πρέπει να εγείρει τις υποψίες για τη διάγνωση αλλαντίασης. Ο πίνακας 1 που ακολουθεί συνοψίζει τα κριτήρια για το πότε τίθεται υποψία ηθελημένης απελευθέρωσης τοξίνης του C. botulinum.
Κ.Ε.Ε.Λ.
